LIFESCORE PAGE 1INFORMATIONS GÉNÉRALESPrénomNomÂgeProfessionTaillePoidsQu'est ce qui vous motive le plus à suivre ce programme ? (2 réponses maximum)Prendre du musclePerdre du poidsAugmenter mes performances sportivesAugmenter mon espérance de vieSur-optimiser ma santéSur une échelle de 1 à 10, à quel point êtes-vous prêt(e) à apporter des changements pour atteindre votre objectif ?12345678910PAGE 2MARQUEURS DE SANTÉ (Évaluation mesurée de la santé physique, cardiovasculaire, et métabolique)Tension artérielleGlycémie à jeunComposition corporelleTour de tailleFréquence cardiaque au reposVariabilité de la fréquence cardiaqueVo2 maxPAGE 3FORME PHYSIQUE GÉNÉRALE (Évaluation générale de l'activité et de la santé physique)Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de forme physique ressenti ?12345678910Quelle est votre fréquence d'activité physique par semaine ?Jamais1 à 2 fois3 à 4 fois5 fois et plusQuelles sont les types d'activités que vous pratiquez ?MusculationCardio (course à pied, vélo, rameur...)Mobilité (yoga, pilates, étirements...)AutresSi "autres", préciserSi vous pratiquez la musculation, combien de fois par semaine ?1 à 2 fois3 à 4 fois5 fois et plusSi vous pratiquez la musculation, depuis combien de temps ?moins d'un 1 anEntre 1 et 3 ansEntre 3 et 5 ansPlus de 5 ansSi vous faites du cardio, combien de fois par semaine ?1 à 2 fois3 à 4 fois5 fois et plusSi vous pratiquez du cardio, depuis combien de temps ?moins d'un 1 anEntre 1 et 3 ansEntre 3 et 5 ansPlus de 5 ansCombien de NEAT pratiquez-vous par jour ? (toutes les activités physiques autres que le sport structuré ou l’exercice volontaire, comme marcher, jardiner, monter les escaliers, etc)moins d'une heureEntre 1 et 2 heuresPlus de 2hSur une échelle de 1 à 10, que pensez-vous de votre posture ? (1 : très mauvaise, 10 : très bonne)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, que pensez-vous de votre mobilité dans vos mouvements quotidiens ? (1 : très mauvaise, 10 : très bonne)12345678910Est ce qu’il y a des zones de votre corps que vous trouvez particulièrement « raides » et peu mobiles ?Est-ce que vous avez une ou des douleurs particulières en ce moment ?Préciser simplementEst-ce que vous avez une maladie diagnostiquée ?Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre libido en ce moment ? (1 : très mauvaise, 10 : très bonne)12345678910PAGE 4ALIMENTATION (Évaluation générale de l'alimentation)Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous la qualité de votre alimentation au quotidien ? (1 : très mauvaise, 10 : très bonne)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre transit au quotidien ? /10 (1 : très mauvais, 10 : très bon)12345678910Est-ce que vous adoptez un régime particulier ?Végétarien/végétalienCétogèneCarnivoreMéditerranéenAucun de ceux-làFaites-vous attention à l'origine des vos aliments ? (agriculture bio, sans OGM, sans pesticides...)Pas du toutParfoisSouventTout le tempsEst-ce qu'il vous arrive de manger des aliments transformés ? (gâteaux, barres chocolatées, sodas, charcuterie...)JamaisParfois (1 ou 2 fois dans la semaine)Souvent (plusieurs fois par semaine)Tout le temps (tous les jours)Est-ce que vous prenez des compléments alimentaires ? Si oui, lesquelsQuelle est la quantité d'eau moyenne que vous consommez par jour ?PAGE 5SOMMEIL & RÉCUPÉRATION (Évaluation générale du sommeil et de la récupération physique et mentale)Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre niveau d'énergie en journée ? (1 : très faible, 10 : très importante)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, comment est votre niveau de fatigue en journée ? (1 : très faible, 10 : très importante)12345678910Est-ce que vous avez des coups de barre dans la journée ?Moins d'1 fois par semainePlusieurs fois par semaineTous les joursCombien d'heures dormez-vous par nuit ?Moins de 7hentre 7h et 8hentre 8h et 9hPlus de 9h-10hSur une échelle de 1 à 10, quelle est votre facilité à trouver le sommeil ? (1 : très difficile, 10 : très facile)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, quelle est la qualité ressentie de votre sommeil ? (1 : très mauvais, 10 : très bon)12345678910Est-ce que vous avez réveils nocturnes ?RarementParfoisSouventPAGE 6SANTÉ COGNITIVE (Évaluation générale de la santé et de la performance cognitive)Avez-vous des difficultés à vous souvenir de faits récents ?JamaisRarementParfoisSouventVous arrive-t-il de chercher vos mots en parlant ou d’oublier des noms de personnes connues ?JamaisRarementParfoisSouventSur une échelle de 1 à 10, quelle est votre facilité à rester concentré ?12345678910Combien de temps pouvez-vous rester concentré(e) sur une tâche sans perdre votre attention ?Moins de 5 minutesEntre 5 et 15 minutesEntre 15 et 30 minutesPlus de 30 minutesSur une échelle de 1 à 10, quelle est votre capacité à comprendre ou traiter des nouvelles informations ? (1 : très mauvais, 10 : très bon)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre capacité à mémoriser de nouvelles informations ? (1 : très mauvais, 10 : très bon)12345678910Vous sentez-vous souvent mentalement fatigué(e) ou embrouillé(e) au cours de la journée ?JamaisRarementParfoisSouventPAGE 6SANTÉ ÉMOTIONNELLE (Évaluation générale de la santé mentale et des niveaux de stress)Sur une échelle de 1 à 10, comment évaluez-vous votre bien-être quotidien ? (1 : très mauvais, 10 : très bon)12345678910Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress quotidien ? (1 : très bas, 10 : très haut)12345678910Souffrez-vous de TCA ? Si oui, lesquelsFumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes par jourConsommez-vous de l'alcool ? Si oui, combien de fois par semaineSouffrez-vous d'un trouble psychologique diagnostiqué (anxiété chronique, dépression, burn-out...) :Combien de temps passez-vous en extérieur chaque jour ?Moins de 30 minutesEntre 30 minutes et 1hEntre 1 et 3hPlus de 3hEst-ce que vous avez un commentaire ou une remarque particulière à ajouter ?ENVOYER LES RÉPONSES
