LIFESCANx Millenium Par Laurent Érasme INFORMATIONS GÉNÉRALESPrénomNomProfessionÂgeTaillePoidsGroupe sanguinINFORMATIONS DE SANTÉVeuillez décrire en résumé votre état de santé antérieur, maladies, opérations, prise de médicaments, etc :ENFANCE - ADOLESCENCEInfectionsNezGorgeOreillesSinusitesAnginesOtitesBronchitesPrimo infection tuberculosePubertéPrécoceTardiveProblème de poids ?OuiNonComment était votre état généralBonMoyenMauvaisComment était l'état de vos dents ?BonMoyenMauvaisAntibiotiques ?Vitesse de croissance pendant cette périodeLenteMoyenneRapideNiveau scolaireOpérations et maladies (préciser vers quel âge)ÂGE ADULTEOpérations et maladies (préciser vers quel âge)AccidentsOuiNonPlaintes durant cette période ?Comment était votre état général ?BonMoyenMauvaisTraitementsMénopauseOuiNonÀ quel âge ?Sports ?OuiNonLesquels ?FréquenceDurée des séancesPrenez-vous des médicaments ?OuiNonLesquelsPrenez-vous des compléments alimentaires ?OuiNonLesquelsFumez-vous du tabac ?OuiNonCombien de cigarettes par jour ?Avez-vous déjà subi certains examens ?SangUrinesRadiographiesExamen radio-isotopiquesDans votre famille (grand-mère ou grand-père maternel/paternel, père, mère, frères, sœurs, tantes/oncles, enfants), lesquels souffrent ou ont souffert de : (indiquez le degré de parenté juste après)ObésitéMigrainesCholestérolAllergieHypertensionInfarctus du myocardeRhumatismeDépressionGoîtreGoutteAthérosclérose des jambesCancerDiabète type IDiabète type IIAutreDegré de parentéALIMENTATIONCochez la case correspondant à votre consommation (1: un peu, 2 : modéré, 3 : assez souvent, 4: souvent)QUE MANGEZ-VOUS ?Lait1234Yaourt/fromage1234Fromage blanc1234Sucre blanc/candi1234Édulcorants1234Bonbons1234Chocolat1234Confiture1234Miel1234Légumes1234Fruits (1/j = peu)1234Pain1234Biscottes/pain grillé1234Céréales (muesli...)1234Biscuits1234Volaille1234Cheval1234Poisson1234Poissons gras (saumon, thon, maquereau, sardine...)1234Aliments bio1234Graines germées1234Pâtes1234QUE BUVEZ-VOUS ?Sodas (colas...)1234Jus de fruits1234Bières1234Vin1234Alcools forts (whisky, rhum, gin...)1234Eau1234Combien de litres d'eau par jour :QUE PENSEZ-VOUS DE VOTRE ALIMENTATION ?Combien de fois par semaine mangez-vous du poisson ?Mangez-vous beaucoup ?OuiNonNombre de repas par jour :Grignottez-vous beaucoup ?OuiNonSi oui, majoritairement :Produits laitiersCéréales/gateauxProtéinesPlats préparésLightSucréVotre petit déjeuner type :Votre déjeuner type :Votre dîner type :NEUROSTRANSMETTEURSCochez la case correspondant au ressenti des symptômes (1: un peu, 2 : modéré, 3 : assez souvent, 4: souvent)SÉROTONINEBesoin de sucre en fin de journée1234Difficultés à surmonter les contraintes1234Difficultés d'endormissement1234Douleurs musculaires1234Impatience1234Intolérance à la frustration1234Nervosité, irritabilité1234Réveil précoce1234Sauts d'humeur1234Compulsions glucidiques, alcooliques, drogues1234MÉLATONINEDifficultés d'endormissement1234Diminution/absence de rêves1234Diminution du désir sexuel1234Rumination1234Sommeil peu profond1234Troubles du sommeil/réveils fréquents1234Vieillissement du visage prématuré1234Frigidité ♀1234DOPAMINEBaisse de la concentration1234Perte de la mémoire à court terme1234Difficultés d'endormissement1234Baisse de joie de vivre1234Baisse de libido1234Difficultés à prendre du plaisir1234NORADRÉNALINEPerte de la mémoire à long/moyen terme1234Dépression1234Difficultés d'apprentissage1234Diminution du désir sexuel1234Fatigue morale1234Fatigue physique1234Fonctionnement au ralenti1234FLORE INTESTINALECochez la case correspondant au ressenti des symptômes (1: un peu, 2 : modéré, 3 : assez souvent, 4: souvent)DYSBIOSE INTESTINALEAcidité1234Acné1234Allergie de la peau1234Allergies alimentaire1234Anorexie1234Antibiotiques (1x/an ou plus = 4 ; 1x tous les 2 ans = 3; 1x tous les 5 ans = 2; 1x tous les 10 ans = 1)1234Anxiété1234Asthme1234Augmentation de l'appétit1234Baisse de concentration1234Baisse de la mémoire générale1234Ballonnements1234Bronchites1234Cernes bleuâtres1234Colon irritable1234Pensées confuses1234Crampes abdominales1234Dépression1234Dermatite1234Diarrhée chronique1234Constipation chronique1234Diarrhée/constipation alternativement1234Diminution du désir sexuel1234Douleurs lombaires1234Envies de sucre1234Éructations (rots, renvois)1234Excès de mucus (glaires)1234Facilement fatigué(e)1234Fatigue constante1234Fibromyalgie1234Gaz intestinaux1234Migraine chronique1234Mycoses cutanées/intestinales1234Ongles jaunes/épaissis1234Peau qui pèle entre les orteils1234Prurit1234Psoriasis1234Rhumatismes articulaires1234Sauts d'humeur1234Selles défaites1234Tâches d'eczéma sur le corps1234Tendance à perdre/prendre du poids1234Tendinites1234Transpiration la nuit1234Urticaire1234Troubles du sommeil, réveils fréquents1234Cystites, vaginites ♀1234Perte de fécondité ♀1234Pertes blanches ♀1234Vulvo-vaginite ♀1234Grattage anal1234Grincement des dents1234Hauts et bas d'énergie durant la journée1234Hypersomnie diurne1234Langue chargée1234Laryngites, pharyngites, rhinites1234Sinusite chronique1234Trachéite1234Lupus érythémateux, sclérose en plaque1234Diabète1234Maux de tête1234Maladie de Crohn, recto-colite1234Mauvaise haleine1234ENZYMES DIGESTIVESAllergies alimentaires1234Boit beaucoup pendant les repas1234Gastrite1234Mange peu à la fois1234Manque d'acidité gastrique1234Pancréatite1234HYPOCHLORYDRIEAcidité1234Brûlures digestives1234Constipation1234Diarrhée chronique1234Douleurs abdominales1234Éructations (renvois, rots)1234Gaz intestinaux inodores1234Mauvaise haleine1234Nausées et vomissements1234Plénitude gastrique après les repas1234DYSFONCTIONNEMENT HÉPATIQUEBrûlures digestives1234Constipation1234Difficulté à supporter le chocolat1234Difficulté à supporter les graisses cuites1234Douleurs abdominales1234Hépatites virales dans le passé1234Insuffisance biliaire1234ALLERGIES ALIMENTAIRESAphtes1234Asthme1234Ballonnements1234Bronchite chronique1234Brûlant1234Colite1234Constipation1234Dépression1234Diarrhée chronique1234Douleurs articulaires (membres)1234Douleur au dos1234Facilement fatigué(e)1234Gastrite1234Indigestions1234Maux de tête1234Raideur1234Selles défaites1234Tâches d'eczéma sur le corps1234ACIDOSELangue chargée/mauvaise haleine1234Sommeil agité entre 1h et 3h du matin1234Ostéopénie/ostéomalacie/ostéoporose1234Douleurs diverses1234Fatigue matinale1234Raideurs1234DÉSHYDRATATIONConfusion mentale1234Fissures aux commissures des lèvres1234"Langue brûlée"1234Lèvres gercées1234Orthostatisme (baisse de la tension artérielle lors du passage de la position debout)1234Peau sèche1234Visage aux rides profondes1234HORMONESCochez la case correspondant au ressenti des symptômes (1: un peu, 2 : modéré, 3 : assez souvent, 4: souvent)HORMONES THYROÏDIENNESVulve aplatie ♀1234Frigidité ♀1234Pertes de cheveux1234Constipation1234Dents marquées sur la langue1234Langue volumineuse1234Digestion lente/difficile1234Diminution du désir sexuel1234Doigts blancs ou bleus au froid (syndrome de Raynaud)1234Endormissement pieds/mains1234Extrémités froides1234Face palmée, doigts jaunes, fibromyalgie1234Frileux(se) en général1234Goître1234Hypotension1234Hypertension diastolique1234Sujet aux infections ORL1234Sinusite chronique1234Infections récurrentes (cystites, mycoses, maux d'oreille)1234Difficultés à se débarrasser d'une infection1234Intolérance à la chaleur1234Intolérance au froid1234Manque de transpiration1234Vraie migraine1234Hauts et bas du moral1234Nervosité intérieure/irritabilité1234Oedème prétibial1234Ongles se dédoublant/cassants1234Peau des doits craquelés1234Peau des coudes sèches1234Peau sèche (tibias, talons)1234Marbrure de la peau1234Yeux bouffis le matin1234Douleurs musculaires matinale1234Mains/pieds gonflés le matin1234Température trop basse le matin1234Raideur articulaire matinale1234Mal de tête matinal1234Se sent mieux en action1234Diabète type II1234Voix rauque1234Prise de poids après la grossesse ♀1234Affaiblissement, baisse de la vitalité1234Fatigue au lever1234Dépression matinale1234Corne à la plante des pieds1234Teint jaunâtre1234Ralentissement du cerveau1234Difficulté à digérer1234Visage bouffi1234Perte de la partie externe du sourcil1234Résistance à l'insuline1234Nécessité du café pour se mettre en route1234Baisse de la concentration/somnolence1234Boulimie1234DHEAAffaiblissement/baisse de la vitalité1234Anxiété1234Cheveux secs1234Dépression1234Diabète de type I1234Diabète latent1234Diminution du désir sexuel1234Douleurs musculaires1234Muscles relâchés au niveau du ventre1234Nervosité/irritabilité1234Peau sèche1234Peu de poils aux aisselles ou sur le pubis1234Peu de pilosité1234Regard terne1234Sècheresse oculaire1234Essoufflement rapide lors d'un effort physique1234Peau grasse1234Érection affaiblie ♂1234CORTISOLFatigue constante1234Fatigue debout, et mieux couché(e)1234Vertiges en se levant1234Hyperémotivité1234Hypotension1234Intolérance au froid1234Intolérance médicamenteuse1234Maladies chroniques1234Mauvaise résistance au stress1234Maux de gorge1234Sinusite chronique1234Palpitations1234Plus de fatigue lors d'un stress1234Récupération difficile après un stress1234Sensation d'apathie1234Silhouette mince1234Somnolence1234Tâches blanches de pigmentation (vitiligo)1234Tâches brunes de dépigmentation1234Tâches d'eczéma sur le corps1234Allergies de la peau1234Allergies ORL (rhumes des foins)1234Allergies respiratoires1234Allergies alimentaires1234Arthrite rhumatoïde1234Asthme1234Baisse de la concentration1234Besoin régulier de thé/café/boissons sucrées/cigarettes1234Bronze facilement1234Conjonctivite/blépharite (rougeur du bord de la paupière)1234Sujet aux infections1234Cheveux gris prématurément1234Coups de pompe entre 11h et 16h1234Hypoglycémies entre 11h et 16h1234Douleurs au dos1234Douleurs musculaires1234Envies de sel1234Besoins de saler la nourriture1234Envies de sucre1234Confusion mentale lors d'un stress1234État vaseux1234TESTOSTÉRONE (♂ et ♀)Accumulation de graisse à la poitrine1234Accumulation de graisse au ventre1234Accumulation de graisses aux hanches1234Silhouette molle et peu musclée1234Diminution de la masse musculaire1234Triceps relâché1234Diminution de la force musculaire1234Cellulite sur les cuisses1234Angor (angine de poitrine)1234Baisse de la mémoire1234Peu sûr(e) de soi1234Dépression1234Facilement fatigué(e)1234Troubles du sommeil/réveils fréquents1234Besoin de beaucoup de sommeil (+8h)1234Diminution du désir sexuel1234Récupération difficile après un effort physique1234Sensation de vieillissement prématuré1234Visage mou et pâle1234Vite essouflé(e) lors d'un effort physique1234Bouffées de chaleur, sueurs abondantes ♂1234Éjaculation précoce ♂1234Éjaculation faible ♂1234Érection affaiblie ♂1234Andropause, impuissance progressive ♂1234Seins ayant tendance à s'affaisser ♀1234Frigidité ♀1234OESTROGÈNES (♀ seulement)Accumulation de graisse au ventre1234Accumulation de graisse aux hanches1234Muscles trop relâchés au ventre1234Muscles trop relâchés dans les membres1234Affaiblissement/baisse de la vitalité1234Force musculaire en diminution1234Vieillissement prématuré1234Silhouette âgée1234Peau ridée sur le visage1234Visage pâle et vieilli1234Anxiété1234Baisse de la mémoire des noms1234Baisse de la mémoire immédiate1234Besoin de beaucoup de sommeil (+8h)1234Bouffées de chaleur1234Cystites1234Hémorroïdes1234Diminution du désir sexuel1234Douleurs pendant les rapports sexuels1234Facilement fatiguée1234Dépression1234Hyperémotivité1234Nervosité intérieure/irritibabilité1234Muqueuse sèche au niveau de la bouche1234Sècheresse oculaire1234Dos plus courbé que par le passé1234Peau pâle1234Sueurs abondantes1234Perte de cheveux diffuse1234Perte de cheveux surtout sur la partie supérieure du crâne1234Seins ayant tendance à s'affaisser1234Pertes blanches1234Déprime pendant les règles1234Irritabilité avant les règles1234Plus de pilosité que désirée (lèvres)1234Récupération difficile après un effort physique1234Sensation de brûlures en urinant1234Varices1234Cycles menstruels trop courts1234Seins très petits1234Muqueuse sèche au niveau du vagin1234PROGESTÉRONE (♂ et ♀)Impatience1234Anxiété, nervosité, irritabilité1234Irritabilité avant les règles ♀1234Bas-ventre gonflé avant les règles ♀1234Seins douloureux et gonflés avant les règles ♀1234Cycles menstruels trop courts ♀1234Règles abondantes ♀1234Règles douloureuses ♀1234Syndrome prémenstruel ♀1234Seins très volumineux ♀1234Fibrokystes aux seins ♀1234Kystes ovariens, fibromes utérins ♀1234Douleurs pendant les rapports sexuels1234Prostatisme (grosse prostate) ♂1234HORMONE DE CROISSANCEBassin peu musclé1234Silhouette affaissée1234Cellulite sur les cuisses1234Cheveux plus minces1234Cou de poulet, de dindon1234Peau ridée sur le cou1234Relâchement de la peau du menton1234Mains peu ou moins musclées (décharnées)1234Triceps relâché1234Ventre relâché sous le nombril1234Coussinets de graisse au-dessus des genoux
